פסיכותרפיה משולבת קטמין לטיפול ב- PTSD 

PTSD רקע כללי 

המונח PTSD (בעברית הפרעת דחק פוסט-טראומטית) מתייחס לאוסף תסמינים שעלולים להופיע לאחר חשיפה לאירוע טראומטי חד פעמי או מתמשך. חשוב לציין כי לא כל אחד יגיב ל"אירוע" כזה או אחר באופן טראומטי, ועוצמות התגובה לאותם האירועים יכולות לנוע בין אדם לאדם. כיום אנו נוטים להגדיר כחריגות תגובות הכוללות ארבעה צדדים עיקרים:  

חשיבה חודרנית (Intrusion): תסמינים החודרים לתודעה, כגון סיוטי לילה, זיכרונות פולשניים, או חוויה מחדש של האירוע. 

הימנעות (Avoidance): מאמץ פעיל להימנע ממחשבות, רגשות, אנשים, מקומות או פעילויות שמזכירים את האירוע הטראומטי. 

שינויים בתפקוד (Negative Alterations in Cognition and Mood): ירידה בתפקוד יום-יומי בתחומי תעסוקה, משפחה בין אישי ורגשי. 

עוררות יתר  (Hyper-Arousal): תחושות מתמשכות של דריכות יתר, כעס, רגזנות וקשיי ריכוז ושינה. 

לא כל התסמינים מופיעים בהכרח בכל אדם הסובל מ- PTSD ויתכן כי התגובה לאירוע עוצמתי תוביל לסימפטום אחד או שניים בלבד. כמו כן, עליה כללית בכל התחומים גם לא בהכרח תצביע על מצב "קליני" של PTSD כיוון שלרוב אלו תגובות נורמטיביות במצבי קיצון. יש לציין כי אבחון של PTSD לפי קריטריונים אלו יכול להתקיים רק לאחר הפסקת מצבי הלחץ או הסטרס ולא תוך כדי. זאת אומרת, הישארות של סימפטומים אצל כל אחד מאיתנו לאחר סיום תחושת לחץ המופעלת עלינו הוא דבר טבעי ולרוב חולף לאחר תקופה מסוימת. אותה ה"תקופה" יכולה לנוע בין דקות לימים או אפילו שבועות. אז מתי אנו מאבחנים "פוסט טראומה"? כמה זמן צריך לעבור אחרי אירוע כדי שנגיד 'כאן יש בעיה', 'זה חריג'. בשביל אבחנה מקצועית רצוי להתייעץ עם איש מקצוע. אין "כלל" שיתאים לכל האוכלוסייה. יומיים, שבועיים? כפסיכולוג אני רוצה להבין מה היה "בסיס התגובתיות" של המטופל לפני האירוע. מה היו ההרגלים שלו, הן החברתיים והן הקוגניטיביים. רק על סמך השוואה לרקע ניתן להעריך האם מדובר בתגובה טבעית או תגובה חריגה. אנו יודעים מהספרות כי רוב האנשים משילים מעצמם את העוצמות הרגשיות, התנהגותיות וקוגניטיביות ללא צורך בטיפול נפשי או תרופתי. יחד עם זאת אחוז לא מבוטל יפתחו תסמינים לאורך זמן שכדאי וראוי לטפל בהם באופן מקצועי. האחוזים משתנים ממחקר למחקר (10%? 20%? 50%?) אבל הסטטיסטיקה פחות חשובה. עבור הפרט, (זאת אומרת אני ואתה) הסטטיסטיקה שווה 100%. 

 לא מפתיע כי בכל מדינה יש עליה בפניות למערכת בריאות הנפש בזמן ולאחר מלחמה או אסונות טבע. 

• בישראל אנו רואים עליה מתמדת בבקשות לשרותי בריאות הנפש ציבוריים ושירותים פרטיים מאז אוקטובר 2023 ומלחמת "חרבות ברזל". זה מתבטא בעלייה במספר המטופלים (משרד הבריאות העריך שכ- 340 אלף איש זקוקים למענה נפשי מיידי בעקבות המלחמה).  
• בעומס על המערכות (המערך הציבורי לבריאות הנפש חווה עומסים כבדים, ומבקר המדינה הצביע על כשלים בטיפול הממשלתי) 

מתוך הפניות לעזרה  בבריאות הנפש 84% מהמטפלים דיווחו על תסמינים של טראומה משנית בעקבות הטיפול בנפגעי 7 באוקטובר. 

• גם פניות לער"ן (מוקדי עזרה ראשונה נפשית)  חוו זינוק חסר תקדים בפניות עקב חרדה, טראומה ואובדן.  

ניסיונות טיפול קונבנציונליים.  

אז מה עושים? במערך הרגיל לרוב ניסיונות טיפול מחולקים לשניים, תרופתיים ופסיכולוגיים.  

תרופת שכיחות הן בקבוצה של מרגיעים למיניהם  (mild tranquilizers) כמו קסנקס או קלונקס (יש עשרות בקבוצת Benzodiazapines ) או תרופות נוגדי דיכאון מקבוצות ה SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) כמו פרוזאק, או ציפרלקס. בהרבה מקרים תרופות אלו יעילות והמטופל יכול בליווי רפואי לדלל את השימוש ולהפסיק במשך הזמן. יש גם התוויה של קנאביס רפואי במקרים מסוימים, גם כאשר יש צורך בחומר לסיוע בשינה. 

אבל במקרים אחרים הם אינם אפקטיביים ותופעות הלוואי גוברות על ההשפעה הייעודית.  

קטמין (ואס-קטמין בצורת משאף) נמצא יעיל לשימוש במצבים אקוטיים של מחשבות אובדניות בחדרי מיון. 

ההתוויה שלו גם התרחבה לשימוש חוזר (במסגרת מוגנת של מרפאה או בית חולים) בדיכאון עמיד (דיכאון שלא הגיב לטיפולים קודמים). הוא גם קיבל אישור לטיפול ב- PTSD במסגרות מוגנות (לא לשימוש ביתי). 

לגבי PTSD נכון הוא כי דיווחים קליניים, מראים השפעה חיובית של קטמין במקרים של פוסט טראומה מעורבת עם דיכאון וחרדה שלא הגיבו לטיפולים אחרים. 

יש מגוון של טיפולים פסיכולוגיים הנמצאים כיעילים במקרים רבים. אין one size fits all (טיפול אחד שיתאים לכולם). 

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (Cognitive Behavioral Therapy CBT) 

גישה זו משלבת את הרעיון לפיו על מנת ליצור שינוי אצל המטופל יש צורך בשינוי בתפיסת המציאות(כפי שנעשה בטיפול הקוגניטיבי) ביחד עם שינוי בהתנהגות המטופל – ולכן יש צורך גם בלמידה
ותרגול של התנהגויות חדשות (כפי שמקובל בטיפול התנהגותי).

טיפול בחשיפה ממושכת (Prolonged Exposure PE)

השיטה מבוססת על חשיפה חוזרת של האירוע הטראומטי בדמיון של הנפגע באופן מבוקר ומתמשך,במטרה להביא להתמודדות עם המחשבות האובססיביות ועם ניסיונות ההימנעות של הנפגעים 
מזכרונות הקשורים בטראומה. החשיפה המדורגת מאפשרת למטופל להנמיך את חווית המציאות בעולם כמסוכנת. 

טיפול EMDR  (Eye Movement Desensitization and Reprocessing הקהיה ועיבוד מחדש באמצעות תנועות עיניים) 

לפי שיטת הטיפול, כאשר מתרחשת חוויה טראומטית או שמעוררת מצוקה רבה, מנגנוני ההתמודדות הנוירולוגים והקוגניטיביים עשויים להיות מוצפים בקלט. במצב זה של הצפה, הזיכרון ומאפייניו 
(תמונות, קולות, רגשות, תחושות גוף) לא מצליחים להשלים את העיבוד בו יש צורך, וכתוצאה מכך מאוחסנים באופן דיספונקציונלי ברשת זיכרון נפרדת. מטרת הטיפול ב-EMDR היא להשלים את העיבוד של זיכרונות מציקים אלו, לצמצם את השפעתם המתמשכת 
ולאפשר למטופלים לפתח מנגנוני התמודדות אדפטיביים יותר. 

הטיפול המשולב 

לאורך שנים מחקרים מראים אפקטיביות מוגברת למגוון בעיות נפשיות כאשר התרופות מלוות בטיפול נפשי. אנו רואים דבר דומה בשילוב קטמין ופסיכותרפיה. קטמין היא תרופה חזקה ביותר והשפעתה אינה כמו השפעת תרופות פסיכיאטריות אחרות. ברוב התרופות הפסיכיאטריות אדם יכול להמשיך לתפקד ולעסוק בחיי היום יום שלו ללא פגיעה בתפקוד. (דווקא כאשר זה המקרה מפסיקים את התרופה או מורידים מינון), ואילו בזמן ההשפעה של הקטמין לא ניתן לעשות משימות ולתפקד בעבודה או בכל מקום אחר. המטופל שוכב או יושב בכיסא נוח. הפרוטוקולים ממרפאה למרפאה שונים אבל אצל כולם (אלה העובדים לפי המודל הפסיכו-רפואי) הסביבה ומי שמלווה את המטופל הם אלמנטים מרכזיים בטיפול. בז'רגון הפסיכדלי זה נקרא ה- SETTING (הסביבה הפיזית והאנושית). האלמנט השני בטיפול פסיכדלי נקרא SET (ה"מוכנות" של המטופל). האלמנט הזה דורש הן הכנה כללית לגבי מה שניתן לצפות אליו תחת ההשפעה, וגם התייחסות למצבו הנפשי הספציפי של המטופל. 

יש מטופלים הנמצאים בתהליך טיפול נפשי ויקבלו קטמין כחלק מתוך טיפול מתמשך, ויש מטופלים הנכנסים לטיפול קצר מועד (5-10 פגישות) ולא מתוך טיפול מתמשך. לכל יום טיפול תרופתי מקדים יום הכנה ולאחריו עיבוד של החוויה. ללא החלקים האלו לא ניתן לדבר על "טיפול משולב". השילוב הוא היכולת למקד את ציפיות לפני הטיפול וכן לעבד את החוויות לאחר הטיפול. לפי המחקר השילוב הזה (רפואי-פסיכולוגי) הוא הערך המוסף בשימוש בקטמין. הוא מביא איתו יתרונות שלא מוכרים באותה עוצמה בטיפול תרופתי בנפרד (המודל הרפואי) או טיפול נפשי בנפרד (המודל הפסיכולוגי).  

בכל מקרה בכל המודלים חשוב להיצמד להנחיות איש המקצוע רופא או פסיכולוג ולהישאר במעקב למשך כמה זמן לאחר סיום הטיפול. "כמה זמן" הוא גם קשור לעוצמת הפגיעה, משך זמן הטיפול, ותכונות המטופל בפרט. 

דניס ברנשטיין 
פסיכולוג קליני מומחה 
מרכז ענבר לטיפול בקטמין 
מאי 2026